Руководителю ___________________________
(наименование медицинской
________________________________________
организации государственной системы
________________________________________
здравоохранения Ставропольского края)
________________________________________
(фамилия, инициалы руководителя)
________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество
________________________________________
(при наличии) гражданина,
________________________________________
дата рождения,
________________________________________
адрес проживания,
________________________________________
контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на целевое обучение по образовательной
программе высшего образования
Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования по специальности
__________________________________________________________________
(код, наименование специальности)
в _________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________________________________________
по образовательным программам высшего образования)
для получения требуемой медицинской специальности и дальнейшего
трудоустройства в __________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной
__________________________________________________________________
системы здравоохранения Ставропольского края)
на должность ______________________________________________________.
(наименование должности)
Законный представитель гражданина __________________________________
(полностью фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество (при наличии) законного представителя)
дата рождения _____________________________________________________,
проживающий по адресу ____________________________________________
__________________________________________________________________
паспорт ______________________, выдан ______________________________
(серия, номер) (дата выдачи, наименование
_________________________________________________________________.*
органа, выдавшего документ, код подразделения)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
2. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
3. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
4. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
5. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
6. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
7. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
8. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
9. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
10. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
11. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
12. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
13. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
14. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
15. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.
______________________ _________________________________ __________
(подпись гражданина) (фамилия, инициалы) (дата)
Законный представитель гражданина*:
___________________ _______________________________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
___________________
* Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.