Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | ||||
Дата анкетирования (день, месяц, год): | ||||
Ф.И.О. пациента: | Пол: | |||
Дата рождения (день, месяц, год): | Полных лет: | |||
Медицинская организация: | ||||
Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: | ||||
1 | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется | |||
1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? | Да | Нет | ||
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? | Да | Нет | ||
1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | Да | Нет | ||
1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? | Да | Нет | ||
1.4. хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? | Да | Нет | ||
1.5. туберкулез (легких или иных локализаций)? | Да | Нет | ||
1.6. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? | Да | Нет | ||
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? | Да | Нет | ||
1.7. заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? | Да | Нет | ||
1.8. хроническое заболевание почек? | Да | Нет | ||
1.9. злокачественное новообразование? | Да | Нет | ||
Если «Да», то какое? | ||||
1.10. повышенный уровень холестерина? | Да | Нет | ||
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? | Да | Нет | ||
2 | Был ли у Вас инфаркт миокарда? | Да | Нет | |
3 | Был ли у Вас инсульт? | Да | Нет | |
4 | Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? | Да | Нет | |
5 | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, | Да | Нет | |
молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть) |
||||
6 | Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? | Да | Нет | |
7 | Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5-10 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина? | Да | Нет | |
8 | Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? | Да | Нет | |
9 | Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? | Да | Нет | |
10 | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | Да | Нет | |
11 | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? | Да | Нет | |
12 | Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
Да | Нет | |
13 | Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? | Да | Нет | |
14 | Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? | Да | Нет | |
15 | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | Да | Нет | |
16 | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? | Да | Нет | |
17 | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | Да | Нет | |
18 | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | Да | Нет | |
19 | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | Да | Нет | |
20 | Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг/день | |||
21 | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | До 30 минут |
30 минут и более |